就醫指南

醫保須知

江門市職工生育保險政策簡介

一、參保范圍

本市行政區域內的國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶及其全部職工(含國家公務員)和雇工參加生育保險。

二、繳費標準

用人單位按照本單位上月職工工資總額0.8%繳納生育保險費,職工個人不繳納生育保險費。

三、享受生育保險待遇的條件和時間

(一)用人單位應自2015年1月1日起按廣東省生育保險規定(203號令)繳納生育保險費,參保職工自2015年1月1日起按規定享受生育保險待遇。參保職工從用人單位按規定依時足額繳納生育保險費的次月起,可按規定享受發生的生育保險待遇。

(二)用人單位未依時足額繳納生育保險費的,從補足應當繳納的生育保險費、滯納金后,由生育保險基金支付新發生的費用。新發生的費用指補繳次月起發生的生育醫療費用和生育津貼。

(三)2015年1月1日后已懷孕未分娩的參保職工,按廣東省203號令規定享受生育保險待遇。其中1月1日前的產前檢查費用,基金不予支付。

四、生育保險的待遇范圍

(一)生育保險待遇范圍

生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。

生育醫療費用包括下列各項:

1.生育的醫療費用,即女職工在孕產期內因懷孕、分娩發生的醫療費用,包括符合國家和省規定的產前檢查的費用,終止妊娠的費用,分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發癥的費用。

2.計劃生育的醫療費用,包括職工放置或者取出宮內節育器,施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用。

(二)生育醫療費用基金支付范圍

生育保險基金支付符合國家和省規定的生育保險藥品目錄和基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準的費用。下列醫療費用不納入生育保險基金支付范圍:

1.因醫療事故發生的應當由醫療機構承擔的費用;

2.應當由公共衛生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用;

3.應當由基本醫療保險基金或者工傷保險基金支付的費用;

4.在國外或者港澳臺地區發生的醫療費用;

5.法律、法規、規章規定不應當由生育保險基金支付的其他醫療費用。

(三)生育醫療費用基金支付比例和標準(如下表):

繳費情況費用類別就醫類型

范圍內費用基金支付比例基金累計支付最高限額

累計參加生育保險滿1年生育辦理就醫確認手續并且在就醫確認的定點醫療機構生育100%--

分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發癥需要,可以按照規定轉至統籌地區內其他職工基本醫療保險定點醫療機構就醫100%--

未辦理就醫確認手續而在生育保險定點醫療機構生育60%按我市相同級別的生育保險定點醫療機構結算標準執行

已辦理就醫確認手續但在就醫確認以外的生育保險定點醫療機構生育60%

因急診、搶救而在統籌地區內非定點醫療機構或者統籌地區以外醫療機構生育100%

非因急診、搶救而在非生育保險定點醫療機構生育50%3000元

計劃生育手術在生育保險定點醫療機構施行計劃生育手術的100%參照我市相同級別的生育保險定點醫療機構的結算標準

因急診、搶救而在非生育保險定點醫療機構施行計劃生育手術100%按二級生育保險定點醫療機構的結算標準

非因急診、搶救而在非生育保險定點醫療機構施行計劃生育手術30%按我市一級生育保險定點醫療機構的結算標準執行

累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術的生育醫療費用先由職工個人支付,待其累計參加生育保險滿12個月后次月起的1年內,按累計參加生育保險滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術的醫療費用報銷比例和標準執行。

職工失業前已參加生育保險的,其在領取失業保險金期間發生符合規定的生育醫療費用按上述基金支付比例和標準執行。

職工達到法定退休年齡后發生符合規定的生育醫療費用

職工未就業配偶生育或終止妊娠的住院醫療費用按照我市城鄉居民基本醫療保險生育或終止妊娠的醫療待遇標準執行,不享受生育津貼和計劃生育手術醫療費用的待遇

(四)生育津貼計算公式

生育津貼=職工生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資÷30×規定的假期天數。

用人單位上年度職工月平均工資,按照社會保險經辦機構核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的,生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數計算。

(五)生育津貼假期類型和天數(如下表):

假期類型假期天數

女職工產假順產的98天

難產的98天+30天=128天

生育多胞胎的每多生育1個嬰兒,增加15天

懷孕未滿4個月流產的15天

懷孕滿4個月流產的42天

計劃生育手術休假取出宮內節育器的1天

放置宮內節育器的2天

施行輸卵管結扎的21天

施行輸精管結扎的7天

施行輸卵管或者輸精管復通手術的14天

注:同時施行兩種節育手術的,合并計算假期。

五、生育醫療費用報銷

(一)生育醫療費用報銷的手續

1.累計參加生育保險滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術后次月起的1年內持享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明及參保憑證、嬰兒出生或者死亡證明、相關醫療費用明細、票據、符合計劃生育規定的證明和相關醫療機構診斷證明等材料到參保屬地社會保險經辦機構辦理報銷手續。

2.累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術的,其生育醫療費用先由職工個人支付,待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內,除了享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明及參保憑證、嬰兒出生或者死亡證明、相關醫療費用明細、票據、符合計劃生育規定的證明和相關醫療機構診斷證明等材料外,還需提供勞動合同或者用人單位的招錄證明,屬于勞務派遣的,還需提供勞務派遣協議、 職工就業期間的工資支付憑證、用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證到參保屬地社會保險經辦機構申請報銷。

3.職工未就業配偶住院生育或終止妊娠的醫療費用,按我市城鄉居民基本醫療保險的規定提供參保職工社會保障卡或社保IC卡、醫院病歷或出院小結(生育當次)、疾病診斷證明書、醫技類檢查診斷報告、當次收費匯總清單或明細表,同時還需提供結婚證、失業登記證明或戶籍所在地居(村)委會提供的未就業證明、社會保險經辦機構(或新型農村合作醫療管理部門)提供的未享有生育保障的證明和市人力資源社會保障行政部門規定的其他證明材料到參保屬地社會保險經辦機構申請報銷。

(二)就醫確認手續的辦理

累計參加生育保險滿1年的職工生育的,先在我市公布的生育保險定點醫療機構范圍內選定產前檢查和分娩的醫療機構,并持就醫確認申請表、醫院診斷妊娠證明、社會保障卡等參保憑證、享受待遇人員的身份證明、符合計劃生育規定的證明向選定的醫療機構申請辦理就醫確認手續。符合條件的失業人員和退休人員還需分別提供失業人員的失業登記證明或退休人員的退休證明。材料齊全且符合條件的,醫療機構應當即時予以辦理確認手續,并在7日內將相關材料及確認情況報送醫療機構屬地社會保險經辦機構。

六、外國人和港澳臺地區人員參保規定

外國人和港澳臺地區人員參加生育保險,按規定享受最多兩次分娩的生育保險待遇(含2015年前已享受的生育保險待遇)。外國人和港澳臺地區人員申領生育保險待遇時,應提供就業證和醫療機構出具的生育證明,并經用人單位蓋章確認,視同規定的計劃生育相關證明。

生育保險熱點問題解讀

生育保險是國家為了保障女性同胞在生育期以及流產期的基本權益而出臺的社會政策,具有社會保障意義,是國家和社會對婦女在特殊時期給予支持和愛護的具體體現。江門市生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。

從今年2月1日起,我市參加生育保險的準媽媽只要繳費滿1年并在生育保險定點醫療機構相關業務窗口辦理相應的就醫確診手續后,生育費用(包括產前檢查、生育住院和實施計劃生育手術醫療費用)即可在該醫療機構進行實時結算。這為已參保的準媽媽們在定點醫療機構產檢與生育帶來更多的便利。而準媽媽若未辦理就醫確認手續,未在選定的醫療機構發生生育醫療費用或生育保險累計繳費不滿1年的,則不能實時結算生育醫療費用。且需要先自行墊付生育醫療費用,待參保人生育醫療費用結算后且生育保險繳費滿1年的,方可持有關資料到參保地社會保險經辦機構辦理報銷手續并按規定享受相關待遇。

對于一些在本市參保,跨區域生育的情況,根據新的《廣東省職工生育保險規定》及我市新的職工生育保險政策規定,符合條件的參保人在參保人辦理定點的生育定點醫療機構的產檢費用可按規定報銷;累計參加生育保險滿1年的職工非急診、搶救而在非生育保險定點醫療機構生育分娩住院的,范圍內醫療費用基金支付比例為50%,基金最高支付限額3000元,超出最高限額部分基金不予支付。

生育保險還有另一種比較典型的特殊情況,是對于一些失業前一直有參加生育保險的準媽媽,懷孕生育能否享受生育保險待遇。對于此種情況,根據規定,職工失業前已參加生育保險,且已繳費滿一年的,其在領取失業保險金期間發生的生育醫療費用,也可按規定享受生育保險待遇,但不享受生育津貼待遇。


生育保險待遇有一定的福利色彩。生育期間的經濟補償高于養老、醫療等保險。生育保險提供的生育津貼,一般為生育女職工的原工資水平,也高于其他保險項目。另外,在我國,職工個人不繳納生育保險費,而是由參保單位按照其工資總額的一定比例而繳納。


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